ご葬儀・永代供養・納骨堂

供花・供物お申込みフォーム

    ■お届け先情報

    喪家名 ※

    故人様の氏名 ※

    ふりがな ※

    せい

    めい

    斎場名 ※

    瑞光寺ホール乾坤院会館その他(斎場その他に記入)

    ※その他にチェックされた方は下記に斎場名、斎場住所をご入力ください。

    斎場その他

    斎場名

    郵便

    住所

    通夜日時 ※

    告別式 ※

    開始

    終了

    ■お届け品

    供花・供物のご案内はこちら

    お届け品1

    名札名1

    お届け品2

    名札名2

    お届け品3

    名札名3

    その他ご希望等ございましたらご入力ください

    ■請求書送付先

    貴社名

    担当部署名

    担当者様ご氏名 ※

    メールアドレス ※

    ご住所 ※

    市区町村 ※

    番地等 ※

    建物名

    お電話番号 ※

    FAX

    お支払方法 ※

    銀行振込葬儀場で支払い
    「※」は必須項目となります。
    ×